Tratamiento de la Hemorragia Intraventricular por endoscopía en Lima - Perú

Qué es la Hemorragia Intraventricular(HIV) ?

Es la aparición súbita de sangre dentro de los ventrículos cerebrales, que son cavidades dentro del cerebro que contienen líquido cefalorraquídeo. La forma más común es por invasión del sistema ventricular en el seno de hematomas intraparenquimatosos vecinos o hemorragia subaracnoidea (HIV secundaria). Existe también una forma de HIV primaria en la que se observa sangre únicamente en el sistema ventricular. Es importante identificar la causa de la hemorragia por las implicaciones terapéuticas que conlleva. La principal complicación de este tipo de sangrado, independientemente de la causa, es el desarrollo de hidrocefalia por disminución de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR), que en la fase aguda puede presentarse como un cuadro de hipertensión intracraneal (HTIC)

Qué tan frecuente es la Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

La HIV es la hemorragia cerebral más frecuente en los recién nacidos, especialmente en los prematuros. se presenta enttre el 10 a 40% y su incidencia disminuye a medida que se incrementa la edad gestacional siendo rara despues de las 32 semanas y con mas de 1500gr de peso.

La HIV del adulto es una condición menos frecuente, puede definirse como de origen primario o secundario. La HIV primaria es un hematoma confinado al sistema ventricular que alcanza hasta 15 mm de la pared ventricular de origen no traumático. La HIV secundaria incluye un hematoma parenquimatoso más allá de 15 mm de la pared ventricular con ruptura a ventrículo. La incidencia estimada de la HIV espontánea es de 3 a 8,8%, siendo la frecuencia similar en ambos sexos, con un promedio de edad de 60 años y en un 85% de los casos superior a los 50 años. Su pronóstico es variable, con una mortalidad de 29 a 83%. El compromiso ventricular estimado es: lateral 82%, tercero 75% y cuarto 5%.

La HIV primaria constituye aproximadamente el 3% de todas las hemorragias cerebrales en adultos; en niños y adolescentes es aún más infrecuente aunque se han descrito algunos casos.5-7 La secundaria es observada con más frecuencia, teniendo como causas fundamentales la Hemorragia Intraparenquimatosa en un 40% y la Hemorragia Subaracnoidea en un 15%.

Cuales son las causas de Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

La HIV secundaria generalmente ocurre por extensión de sangre a los ventrículos en el caso de hemorragia subaracnoidea o por rotura directa en el sistema ventricular de un hematoma intraparenquimatoso profundo. La HIV se estima que aparece en un 40% de los pacientes con hematomas intraparenquimatosos y en un 10% en hemorragias subaracnoideas. En el caso de HIV primaria las malformaciones vasculares son la causa identificada con más frecuencia según la mayoría de los estudios, ya sean malformaciones arteriovenosas o fístulas arteriovenosas. Otras causas demostradas son tumores intraventriculares, aneurismas intraventriculares de las arterias coroideas o lentículoestriadas, enfermedad de MoyaMoya, coagulopatías congénitas o adquiridas, apoplejía pituitaria, vasculitis, displasia fibromuscular y drogas de abuso simpaticomiméticas. Aproximadamente en la mitad de los casos la causa subyacente de la HIV no está identificada.

Cuales son los síntomas de una Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

La presencia de sangre en el sistema ventricular es responsable de una serie de manifestaciones clínicas bien definidas, ya sea en caso de HIV primaria o secundaria. Cuando la causa subyacente sea una hemorragia subaracnoidea o un hematoma intraparenquimatoso con extensión al sistema ventricular la presentación clínica tendrá peculiaridades inherentes a cada entidad que se discutirán en los apartados correspondientes. Los pacientes con HIV primaria generalmente debutan de forma brusca con cefalea, a menudo asociada a náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia. Los déficits neurológicos focales así como las crisis comiciales no son frecuentes. La presencia de sangre en el sistema ventricular en contacto con el LCR puede provocar rigidez de nuca y meningismo en la exploración física Como consecuencia de la irrupción de la sangre al sistema ventricular se produce un aumento de la presión intracraneal con el consiguiente deterioro neurológico. La principal complicación de este tipo de sangrado es el desarrollo de hidrocefalia por disminución de la reabsorción del LCR pudiendo desarrollar un cuadro de HTIC en fase aguda.

Cómo se diagnostica una Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

La prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la HIV es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) sin contraste. Es útil para filiar la etiología en la mayoría de los casos de forma rápida y fiable. La presencia de sangre en las cisternas basales o surcos corticales nos debe hacer sospechar una hemorragia subaracnoidea. De la misma forma, se puede diagnosticar el tamaño y localización de un hematoma intraparenquimatoso con extensión al sistema ventricular. Otras pruebas de imagen son útiles para establecer el diagnóstico de HIV. En este caso son de gran utilidad la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y la angioRM. En ocasiones, para afianzar el diagnóstico, es preciso realizar una arteriografía como en el caso de las malformaciones vasculares

Cuál es el tratamiento de una Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

El objetivo fundamental del tratamiento de la HIV es detener el sangrado, tratar la hidrocefalia en caso de que esté presente, y controlar la HTIC. El manejo de los pacientes con HIV y deterioro del nivel de conciencia debe hacerse en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se deben tratar de forma enérgica las complicaciones sistémicas que puedan acaecer tales como inestabilidad hemodinámica, arritmias cardiacas, fiebre, neumonía broncoaspirativa y alteraciones hidroelectrolíticas. Además, es fundamental un control estricto de la tensión arterial en este tipo de pacientes.

1. DERIVACION VENTRICULAR EXTERNA (DVE), En el caso de que se desarrolle hidrocefalia con deterioro del nivel de conciencia está indicada la colocación de un DVE. Se trata de un catéter que se inserta en el sistema ventricular (generalmente en el ventrículo lateral) a través de un pequeño trépano en el cráneo, y que se conecta a un sistema colector para el drenaje de LCR. También se puede conectar a un transductor de presión para medir la presión intracraneal .

2. USO DE FIBRINOLITICOS, Cada vez hay más evidencia clínica acerca del uso de fibrinolíticos administrados a través del DVE para favorecer la lisis del coágulo producido por el acúmulo de sangre en el sistema ventricular, aunque el riesgo de resangrado sigue siendo alto.

3. EVACUACION ENDOSCOPICA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. la cual es una técnica moderna, que es un procedimiento mínimamente invasivo se logra la evacuaciòn del sangrado intraventricular.

Qué es la EVACUACION ENDOSCOPICA de la Hemorragia Intraventricular (HIV) ?

Es un técnica minimamente invasiva con grandes ventajas con respecto a la derivación ventrícular aislada, puesto que permite disminuir la presión intracraneal, evita el daño irritativo producido por la sangre en los ventrículos cerebrales así como disminuye el riesgo de presentar hidrocefalia tanto obstructiva, al evacuar sangre del tercer ventrículo, e hidrocefa lia comunicante, al disminuir la formación de adherencias en el espacio subaracnoideo producido por la sangre y por lo tanto favoceciendo la absorcion de líquido cefalorraquídeo.

Cuál es el pronóstico de una hemorragia intraventricular (HIV) ?

La mortalidad varía desde un 45% hasta un 80%, con una mortalidad en el primer año estimada en un 38% La edad avanzada, coagulopatía, el mal estado neurológico inicial, la hidrocefalia precoz y el volumen de la HIV se asocian igualmente con mayor mortalidad. A largo plazo, los pacientes que han sufrido una HIV pueden tener secuelas neurológicas, desarrollar hidrocefalia a presión normal e incluso tener otra hemorragia intracerebral.